Priedas Nr. 3

prie ASMENS DUOMENŲ TVARKYMO TAISYKLIŲ

 

DUOMENŲ SUBJEKTO PRAŠYMO ĮGYVENDINTI TEISES FORMA

 

 

KAM: UAB „Audimas Brand“

Juridinio asmens kodas: 305790957

Registruotos buveinės adresas: Raudondvario pl. 80, LT-47182 Kaunas

El. p. adresas: dap@audimas.lt

 

 

PRAŠYMAS

DĖL DUOMENŲ SUBJEKTO TEISIŲ ĮGYVENDINIMO

 

Data: ____________________________

 

Jei turite klausimų dėl šio duomenų subjekto prašymo pildymo, kreipkitės į UAB „Audimas Brand“ duomenų apsaugos pareigūną el. paštu dap@audimas.lt.

 

I.         DUOMENŲ SUBJEKTO DUOMENYS:
(DIDŽIOSIOMIS RAIDĖMIS įrašykite savo duomenis, kurie leis mums identifikuoti Jūsų tapatybę tam, kad galėtumėte įgyvendinti Jūsų prašymą; gimimo datą reikia nurodyti tik jei prašymas teikiamas atvykus į UAB „Audimas Brand“ biurą)

Vardas:

 

Pavardė:

 

Telefono Nr.:

 

El. paštas:

 

Gimimo data:

 

 

II.         DUOMENŲ SUBJEKTO ATSTOVO DUOMENYS:

(PILDOMA TIK KAI PRAŠYMAS TEIKIAMAS PER ATSTOVĄ; DIDŽIOSIOMIS RAIDĖMIS įrašykite savo, kaip duomenų subjekto atstovo, duomenis, kurie leis mums identifikuoti Jūsų tapatybę tam, kad galėtumėte įgyvendinti Jūsų atstovaujamo asmens prašymą; gimimo datą reikia nurodyti tik jei prašymas teikiamas atvykus į UAB „Audimas Brand“ biurą)

Vardas:

 

Pavardė:

 

Telefono Nr.:

 

El. paštas:

 

Gimimo data:

 

Atstovavimo pagrindas (pvz., įgaliojimas):

 

 

III.         DUOMENŲ SUBJEKTO PRAŠYMAS:
(Pažymėkite, kurią iš išvardintų teisių siekiate įgyvendinti)

   Žinoti apie savo duomenų tvarkymą;

   Susipažinti su savo asmens duomenimis ir gauti tvarkomų asmens duomenų kopiją;

   Reikalauti ištrinti savo asmens duomenis;

   Reikalauti ištaisyti savo asmens duomenis;

   Perkelti savo asmens duomenis;

   Apriboti savo asmens duomenų tvarkymą;

   Nesutikti su savo asmens duomenų tvarkymu;

   Atšaukti sutikimą, kuris buvo duotas anksčiau;

   Nesutikti su sprendimu, priimtu automatizuoto sprendimo priėmimo ir profiliavimo pagrindu, ir reikalauti asmens įsikišimo sprendimui priimti;

 

*Žemiau esančius laukelius, pažymėtus žvaigždute, prašome pildyti tik pagal prašymą pasirinkus įgyvendinti atitinkamą nurodytą teisę.

*Jei pageidaujate pasinaudoti savo teise žinoti apie savo asmens duomenų tvarkymą, nurodykite, apie kokiu tikslu tvarkomus savo asmens duomenis ir kokią informaciją apie duomenų tvarkymą norite žinoti (tvarkymo trukmė, duomenų gavėjai ir pan.)

 

 

 

 

 

 

*Jei pageidaujate pasinaudoti savo teise susipažinti su savo asmens duomenimis ir gauti tvarkomų asmens duomenų kopiją, galite nurodyti, su kokia konkrečia informacija apie Jūsų asmens duomenis pageidaujate susipažinti. Aiškiai nurodykite, jei pageidaujate gauti duomenų kopiją.

 

 

 

 

 

 

*Jei reikalaujate ištrinti Jūsų asmens duomenis, nurodykite, kokius asmens duomenis (ar kokių kategorijų asmens duomenis) pageidaujate ištrinti bei prašymo ištrinti priežastis:

 

 

 

 

 

 

*Jei reikalaujate ištaisyti Jūsų asmens duomenis, užpildykite lentelę kiekvieno prašomo tikslinti duomens atžvilgiu:

Netikslus Jūsų asmens duomuo

Tikslus Jūsų asmens duomuo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*Jei reikalaujate perkelti Jūsų asmens duomenis, nurodykite kokiam asmeniui (nurodant juridinio asmens pavadinimą ir kodą, fizinio asmens vardą, pavardę, gimimo datą; kontaktinius duomenis (el. pašto adresą, telefono Nr., adresą)) turėtume pateikti Jūsų asmens duomenis; taip pat galite nurodyti, kokius savo asmens duomenis siekiate perkelti (kokiu pagrindu tvarkomus (tvarkomus vykdant sutartį su Jumis; tvarkomus Jūsų sutikimo pagrindu; tam tikru laikotarpiu surinktus; tam tikru tikslu tvarkomus; kokias asmens duomenų kategorijas)

 

 

 

 

 

 

*Jei reikalaujate apriboti Jūsų asmens duomenų tvarkymą, nurodykite, kokių savo asmens duomenų atžvilgiu tvarkymą norite apriboti ir dėl kokių priežasčių

 

 

 

 

 

 

*Jei siekiate nesutikti su savo asmens duomenų tvarkymu, nurodykite, kokiu tikslu tvarkomais asmens duomenimis nesutinkate, taip pat, jei nesutinkate tik su kai kurių kategorijų asmens duomenų tvarkymu, nurodykite su kurių konkrečiai asmens duomenų kategorijų duomenų tvarkymu nesutinkate

 

 

 

 

 

 

*Jei siekiate atšaukti sutikimą, kuris buvo Jūsų buvo duotas anksčiau, nurodykite kuriam asmens duomenų tvarkymo tikslui siekiate atšaukti sutikimą

 

 

 

 

 

 

*Jei siekiate nesutikti su sprendimu, priimtu automatizuoto sprendimo priėmimo ir profiliavimo pagrindu, ir reikalauti asmens įsikišimo sprendimui priimti, nurodykite kurio Jūsų atžvilgiu priimto sprendimo atžvilgiu siekiate įgyvendinti šią teisę

 

 

 

 

 

 

Galite pateikti kitą informacija, jei manote, kad ji mums reikalinga Jūsų prašymo įgyvendinimui arba gali palengvinti Jūsų teisių įgyvendinimą:

 

 

 

 

 

 

IV.         ATSAKYMO GAVIMO BŪDAS:
(Nurodykite, kaip pageidaujate gauti atsakymą. Jei pageidaujamo būdo atsakymui gauti nenurodysite, pateiksime atsakymą į jį ta pačia forma, kokia gavome prašymą)

    El. paštu ________________________________________________________________.

    Paštu adresu _____________________________________________________________.

    Atsiimant asmeniškai UAB „Audimas Brand“ biure adresu Raudondvario pl. 80, LT-47182 Kaunas.

 

V.         TAPATYBEI NUSTATYTI PATEIKTAS ŽEMIAU NURODYTAS DOKUMENTAS(-AI):
(Pildoma, jei prašymas teikiamas UAB „Audimas Brand“ biure, adresu Raudondvario pl. 80, LT-47182 Kaunas)

 

DUOMENŲ SUBJEKTO DOKUMENTAS:

    Asmens tapatybės kortelė;

    Pasas.

 

DUOMENŲ SUBJEKTO ATSTOVO (JEI PRAŠYMAS TEIKIAMAS PER ATSTOVĄ) DOKUMENTAI:

    Asmens tapatybės kortelė;

    Pasas;

    Teisės aktų reikalavimus atitinkantis atstovavimą patvirtinantis dokumentas (pvz., įgaliojimas):

 

______________________________________.

 

 

 

 

 

Duomenų subjekto arba duomenų subjekto atstovo (jei prašymas teikiamas per atstovą)

vardas, pavardė (DIDŽIOSIOMIS RAIDĖMIS), parašas. Kai prašymas dėl duomenų subjekto teisių įgyvendinimo teikiamas el. paštu dap@audimas.lt, šis prašymas prisegamas pdf formatu ir pasirašomas kvalifikuotu elektroniniu pareiškėjo (atstovo) parašu.